. 2024 Oct 1;84(10):928–941. doi: 10.1055/a-2280-8772
Guideline of the DEGUM, ÖGUM, SGUMGG, DGGG, ÖGG, Gynecologie Suisse, DGPM, DGPGM, BVF, ACHSE (AWMF S2e LL 085-002 1.1.2024) (https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/085-002)
Constantin von Kaisenberg
1,✉, Peter Kozlowski
2, Karl-Oliver Kagan
3, Markus Hoopmann
3, Kai-Sven Heling
4, Rabih Chaoui
4, Philipp Klaritsch
5, Barbara Pertl
6, Tilo Burkhardt
7, Sevgi Tercanli
8, Jochen Frenzel
9, Christine Mundlos
10
PMCID: PMC11444747PMID: 39359546
Abstract
This extensive AWMF 085-002 S2e-guideline “First Trimester Diagnosis and Therapy @11 – 13+6of Gestation” has systematically analyzed high-quality studies and publications and the existing evidence (evidence tables) and produced recommendations (level of recommendation, level of evidence, strength of consensus).
This guideline deals with the following topics in the context of the 11 – 13+6weeks scan: the legal basis, screening for anatomical malformations, screening for chromosomal defects, quality assessment and audit, screening for preeclampsia and FGR, screening for preterm birth, screening for abnormally invasive placenta (AIP) and placenta accreta spectrum (PAS), screening for velamentous cord insertion and vasa praevia, screening for diabetes mellitus and LGA.
Screening for complications of pregnancy can best be carried out @11 – 13+6weeks of gestation. The issues of how to identify malformations, chromosomal abnormalities and certain disorders of placentation (high blood pressure and proteinuria, intrauterine growth retardation) have been solved. The problem of how to identify placenta percreta and vasa previa has been partially solved. What is still unsolved is how to identify disorders of glucose metabolism and preterm birth.
In the first trimester, solutions to some of these problems are available: parents can be given extensive counselling and the risk that a pregnancy complication will manifest at a later stage can be delayed and reduced. This means that screening is critically important as it helps in decision-making about the best way to manage pregnancy complications (prevention and intervals between follow-up examinations).
If no treatment is available and if a termination of pregnancy is considered, the intervention can be carried out with far lower complications compared to the second trimester of pregnancy. In most cases, further examinations are not required and the parents can be reassured. A repeat examination at around week 20 of gestation to complete the screening for malformations is recommended.
Note:The guideline will be published simultaneously in the official journals of both professional societies (i.e. Ultraschall in der Medizin/European Journal of Ultrasound for the DEGUM and Geburtshilfe und Frauenheilkunde for the DGGG).
Keywords: first trimester screening, nuchal translucency, chromosomal disorders, malformation, preeclampsia
1 Intention and Scope
1.1 Purpose and objectives
The pace of change in sonographic, biochemical and molecular screening methods @11 – 13+6weeks of gestation (GW) has made it necessary to present suggestions for a structured and quality-assessed approach in order to offer patients the best possible advice, diagnosis, screening and prevention.
Purpose: to provide clear information which is easy to understand about the methods currently available in screening for
malformations,
chromosomal abnormalities,
disorders of placentation (preeclampsia, growth restriction, fetal death, miscarriage),
preterm birth,
abnormally invasive placenta (AIP)/placenta accreta spectrum disorder (PAS),
velamentous cord insertion, vasa praevia,
diabetes mellitus and macrosomia;
to outline the capabilities of the individual sonographic, biochemical and molecular methods; to describe the currently recommended standard approach as well optional approaches. The purpose is also to provide information about how later manifestations of high risks identified in the first trimester of pregnancy can be reduced by taking preventive measures as well as providing information on how an individually tailored management of pregnancy would look like.
2 Introduction
2.1 Screening and diagnosis @11 – 13+6weeks of gestation
The aim of screening in the first trimester of pregnancy @11+0 – 13+6weeks of gestation is to identify risk factors which require a further diagnostic workup and/or an intervention at an early stage in pregnancy in a self-selected population.
This screening should be understood as an offer to provide examinations without cause undertaken voluntarily (opportunistically).
Screening includes taking the medical history of the mother and fetus, carrying out ultrasound scans, and reviewing the biochemical, biophysical and genetic factors of mother and fetus.
The concept presented here is evidence-based and is not part of the Maternity Guidelines.
First-trimester screening is quality assured.
This guideline aims to provide the persons providing care with a systematic overview of the current screening options @11 – 13+6weeks of gestation.
When?
11+0–13+6weeks of gestation (CRL45 – 84 mm)
Who?
Specialists in Obstetrics and Gynecology who meet the standards described in this guideline (screening must be carried out by a physician).
Ultrasound equipment
Minimumtechnical requirements for ultrasound equipmentmustcomply with:
real-time grey-scaleultrasound(2D, B-mode imaging),
color Doppler(power Doppler),pulsed Doppler
M-mode
transabdominal ultrasound probes(electronic and/or mechanical curved array or linear, wideband, frequency range 3.0 – 7.5 MHz), if necessary.
transvaginal ultrasound probes(electronic and/or mechanical, wideband, high frequency (4.0 – 10.0 MHz)
adjustableacoustic poweroutput control, standard parameters(TIs, TIb, MI)
freeze-frameandonline zoom capability
videocineloopcapability
electronic calipers (minimum discrimination0.1 mm)
storage and print options for images
regular technical inspections (refer to ultrasound agreement)
(EC, strong consensus 10/10)
Documentation
The information provided to the patient along with the patientʼs written consent to the examination must be documented.
Safety of ultrasound
Based on the ALARA principle (as low as reasonably achievable)
Approach when the examination cannot be carried out in accordance with the standards of this guideline
If the examination cannot be carried out in accordance with the standards of this guideline:
the patientmustbe referred to an institution where screening can be carried out in accordance with this guideline,
the patientmustbe informed in detail about what is included in first-trimester screening:
counselling beforeandafterthe examination
screening formalformations
screening forpreeclampsia and growth restriction,
screening forchromosomal disorders
screening for furtherdisorders of pregnancy(if indicated)
and what thepotential resultsandconsequencesof first-trimester screening can be.
Counsellingmustensure thatfirst-trimester screening isofferedto every patient in accordance with the standards in this guideline.
If one of the risks is found to be elevated following first-trimester screening or NIPT, the pregnant womanmustbe quickly transferred to an institution which can carry out further investigations to avoid unnecessary distress.
(EC, strong consensus 11/11)
2.2 Multiple pregnancies
The AWMF 015 – 087 S2e-guideline on the monitoring and care of twin pregnancies (1.5.2020) [5] describes the care of twin pregnancies (chapter 3 and following).
3 Legal Basis
3.1 Information and counselling
The requirement that screening is carried out by medical specialists means that if a service cannot be provided in accordance with state-of-the art science and technology, patients will be referred to an institution which is able to provide a state-of-the-art service. Not doing so amounts to falling below the required standard and would mean that the facility providing substandard services can be held liable.
Germany
Genetic Diagnosis Act (GenDG), Maternity Guidelines, Patient Rights Act (PRG), Act on Assistance to Avoid and Cope with Conflicts in Pregnancy (SchKG), German Civil Code (BGB).
Austria
Mother-Child Booklet, Genetic Engineering Act (GTG)
Switzerland
Federal Law on Genetic Testing in Humans (GUMG),
Swiss Health Care Benefits Ordinance (KLV)
Letter by Experts No. 52: Prenatal non-invasive risk estimation of fetal aneuploidies
Letter by Experts No. 80: First trimester screening for preeclampsia
Recommendations on ultrasound examinations in pregnancy
3.2 Terminaton of Pregnancy
Germany:Strafgesetzbuch[= German Criminal Code] (StGB § 218)
Austria:Strafgesetzbuch[= Austrian Criminal Code] [§ 97 (1) Abs. 1andAbs. 2 – 3]
Switzerland:Strafgesetzbuch[= Swiss Criminal Code] (§ 119, Abs. 1andAbs. 2)
Lawsandguidelineson first-trimester screening in Germany, Austria and Switzerland.
First-trimester screening must be carried out in accordance with the following laws and codes of practice:
Germany
Maternity Guidelines [9]
Guidelines on prenatal risk evaluation/examinations [7, 8]
Genetic Diagnosis Act(GenDG)[6]
Patient Rights Act(PRG)§ 630 BGB [10]
Act on Assistance to Avoid and Cope with Conflicts in Pregnancy(SchKG)[11]
German Criminal Code (StGB§ 218a Absatz 2) [15]
Austria
Mother-Child-Booklet Regulation (BGBlII Nr. 470/2001) [18]
Genetic Engineering Act (GTG) [12]
Austrian Criminal Code (StGB§ 97) [16]
Switzerland
Federal Law on Genetic Testing in Humans (GUMG) [13]
Swiss Criminal Code (StGB§ 119) [17]
Swiss Health Care Benefits Ordinance (KLV) [19]
(Strong consensus 10/10)
4 Screening for Malformations @11 – 13+6Weeks of Gestation (Biometry and Anatomy)
Certain malformations can always be detected in the first trimester of pregnancy, some malformations may be detected in part, and some cannot yet be diagnosed in the first trimester(direct screening)(Tables1and2).
Table 1 Detection rates for malformations that are always/potentially/not detectable @11 – 13+6weeks of gestation in 488 chromosomally normal fetuses [43].
| Always detectable | DR (%) | Potentially detectable | DR (%) | Not detectable | DR (%) |
|---|---|---|---|---|---|
| anencephaly | 100 | missing hand/foot | 77 | agenesis of the corpus callosum | 0 |
| alobar holoprosencephaly | 100 | diaphragmatic hernia | 50 | hypoplasia of the cerebellar vermis | 0 |
| omphalocele | 100 | skeletal dysplasias | 50 | echogenic lung lesions | 0 |
| gastroschisis | 100 | polydactyly | 60 | intestinal obstruction | 0 |
| megacystis | 100 | severe heart defects | 34 | renal malformations | 0 |
| body stalk anomaly | 100 | facial cleft | 5 | clubfeet | 0 |
| generalized hydrops | 100 | open spina bifida | 14 |
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Table 2 Detection rates in a recent study of anomalies that are always detectable (left column) or detectable in more than 50% of cases (middle column) compared to anomalies which are rarely detectable (right column) in 1720 (1.7%) fetuses with normal chromosomes [44].
| Always detectable | DR (%) | Often detectable | DR (%) | Rarely detectable | DR (%) |
|---|---|---|---|---|---|
| anencephaly | 100 | open spina bifida | > 50 | cerebral ventriculomegaly | < 10 |
| alobar holoprosencephaly | 100 | HLHS | > 50 | agenesis of the corpus callosum | < 10 |
| encephalocele | 100 | AV channel | > 50 | cleft lip (isolated) | < 10 |
| tricuspid/pulmonary atresia | 100 | complex cardiac defects | > 50 | lung malformations | < 10 |
| pentalogy of Cantrell | 100 | left isomerism | > 50 | VSDs | < 10 |
| ectopia cordis | 100 | urogenital obstruction | > 50 | abdominal cysts | < 10 |
| omphalocele | 100 | limb deficiencies | > 50 | renal agenesis (unilateral) | < 10 |
| gastroschisis | 100 | FADS | > 50 | multicystic dysplastic kidney | < 10 |
| body stalk anomaly | 100 | lethal skeletal dysplasias | > 50 | hydronephrosis | < 10 |
| duplex kidney | < 10 | ||||
| hypospadias | < 10 | ||||
| clubfeet | < 10 |
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4.1 Fetal biometry
The reference curves (formulas) of one of the five authors listed belowmustbe used todetermine gestational agebetween 11 – 13+6GW based oncrown-rump length (CRL):Robinson et al., 1975, McLennan et al., 2008, Sahota et al., 2009, Verburg et al., 2008, or Papageorghiou et al., 2014.
Measurement of theCRLmustalwaysbe used todetermine gestational ageexcept for IVF pregnancies.
Thedate of conceptionmustbe used to determine the gestational age of IVF pregnancies.
(Level of recommendation A, level of evidence 1a, strong recommendation 10/10)
The followingmustbe measured between 11 – 13+6GW:CRL, NT, BPD
The followingshouldbe additionally measured between 11 – 13+6GW (optional):FHR, HC, AC, FL, NB, TR, DV, IT, UA, Cx
(Level of recommendation EC, level of evidence 5, strong recommendation 11/11)
Crown-rump length (CRL) (Fig. 1)
Fig. 1.
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Biparietal diameter (BPD) and head circumference (HC) (Fig. 2)
Fig. 2.
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Abdominal circumference (AC) (Fig. 3)
Fig. 3.
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Femur length (FL) (Fig. 4)
Fig. 4.
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4.2 Fetal anatomy
Review of the fetus and placenta
Amniotic fluid and amnion (Fig. 5)
Fig. 5.
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Head and brain (Fig. 6)
Fig. 6.
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Face
Neck (Fig. 7)
Fig. 7.
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Thorax and heart (Fig. 8)
Fig. 8.
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Gastrointestinal tract (Fig. 9)
Fig. 9.
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Abdominal wall (Fig. 10)
Fig. 10.
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Umbilical cord (Fig. 11)
Fig. 11.
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Spine (Fig. 12)
Fig. 12.
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Extremities (Fig. 13)
Fig. 13.
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Genitals
Role of three-dimensional (3D) and 4D ultrasound (Fig. 14)
Fig. 14.
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| 1After the patient has been informed and given her consent (GenDG)/certification by the Fetal Medicine Foundation: NT, NB, TR, DV, uterine arteries, cervix. NB: nasal bone, TR: tricuspid valve flow (insufficiency), DV: ductus venosus flow (reversed A-wave), IT: intracranial translucency | ||
| The following visualizationsmustbe done at 11 – 13+6GW as part of early structured screening for malformations(obligatory): | The following visualizationsshouldbe additionally carried out at 11 – 13+6GW as part of early structured screening for malformations(optional): | |
| Skull and brain | cranial vault, cerebral falx, choroid plexus | intracranial translucency (IT), brainstem |
| Face | profile | eyes, jaw, lips |
| Neck | nuchal translucency (NT)1 | nasal bone (NB)1 |
| Spine | outline | |
| Heart and thorax | position, outline, four-chamber view, lungs | outflow tracts (color), three vessel trachea view, tricuspid valve flow (TR)1 |
| Abdomen | stomach, abdominal wall | diaphragm, ductus venosus flow (DV)1, umbilical cord arteries on either side of the bladder |
| Extremities | arms and legs | hands and feet (femur, tibia, fibula, humerus, radius, ulna) |
| Urogenital tract | bladder | kidneys |
| Placenta | chorionicity, amnionicity (multiple pregnancy), structure | position, insertion of umbilical cord, uterine arteries1 |
| (Level of recommendation EC, strong consensus 10/10) | ||
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4.3 Detection rates of non-chromosomal malformations
Screening for fetal malformations in an unselected population differentiates between malformations which arealways detectable, those that arepotentially detectable, and those whichare not yet detectableusing the available diagnostic methods in the first trimester of pregnancy.
(Level of evidence 1a, strong consensus 7/7) (Tables1and2)
The detection rate for non-chromosomal structural anomalies also depends on theprevalenceof severe malformations in the investigated cohort.
It is 32% in low-risk and 60% in high-risk cohorts.
(Level of evidence 1a, strong consensus 10/10)
4.4 Detection rates: structured vs. non-structured vs. no screening protocol
If a structured diagnostic screening is carried out at an early stage in pregnancy, itshouldfollow a previouslydefined protocol.
(Level of recommendation B, level of evidence 1a, strong consensus 10/10) (Tables3, 4and5)
Table 3 Detection rates of malformations/severe malformations depending on whether the population is low risk unselected or high risk [42].
| Subgroup | Population | Anomalies (n/100 fetuses) | Sensitivity (%) | Diagnosis in 11 – 13+6GW (%) |
|---|---|---|---|---|
| (Numbers in brackets show 95% CI.) | ||||
| 1 | Severemalformations/low riskunselected | 1.01 (0.95 – 1.07) | 46.10 (36.88 – 55.46) | 53.47 (43.42 – 63.37) |
| 2 | Allmalformations/low riskunselected | 1.81 (1.72 – 1.90) | 32.35 (22.45 – 43.12) | 41.10 (32.13 – 50.38) |
| 3 | Allmalformations/high risk | 6.55 (5.66 – 7.52) | 61.18 (37.71 – 82.19) | 66.29 (43.47 – 85.69) |
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Table 4 Mininum requirements for the first-trimester ultrasound scan @11+0–13+6weeks of gestation according to ISUOG [2] (Figs. 1to13and Fig. 1 in Part 2 of the guideline).
| Region | Minimum requirements for first-trimester ultrasound scans |
|---|---|
| General aspect | Singleton/multiple pregnancy |
| Head and brain |
|
| Neck | Mid-sagittal plane of the head and neck (profile)
|
| Heart | Axial plane of the heart, four-chamber view
|
| Abdomen | Axial plane
|
| Extremities | Four extremities with visualization of three segments per section |
| Placenta | Appearance normal with no cystic structures |
| Biometry | Sagittal view: crown-rump length and nuchal translucency Axial view: BPD |
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Table 5 Anatomical structures which can be potentially investigated with structured fetal ultrasound scans @11+0–13+6weeks of gestation according to ISUOG [2] (Figs. 1to13and Fig. 1 in Part 2 of the guideline).
| Region | Structures which can be visualized in sagittal, axial or coronal planes as required during the detailed anatomical examination |
|---|---|
| Head & brain |
|
| Face & neck |
|
| Thorax |
|
| Heart |
|
| Abdomen |
|
| Spine |
|
| Extremities |
|
| Placenta |
|
| Amniotic fluid & amnion |
|
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Theprotocolfor early structured screening for malformationsshouldinclude at the very least:
biometry, head, brain, face, nuchal translucency, spine, extremities, thorax, heart, abdomen, placenta with umbilical cord and amniotic fluid
(Level of recommendation A, level of evidence 1a, strong consensus 10/10)
The following malformations can be almost always detected @11 – 13+6weeks of gestation andshouldtherefore be diagnosed:
acrania/exencephaly/encephalocele (large)
alobar holoprosencephaly
omphalocele/exomphalos
gastroschisis
body stalk anomaly/ectopia cordis
megacystis
(Level of recommendation A, level of evidence 2b, strong consensus 10/10)
4.5 Indirect vs. direct screening for malformations
Open spina bifidacan be detected @11 – 13+6weeks of gestation in up to 79% of cases using indirect parameters such as intracranial translucency.
A targeted examination, e.g., if there is a prior history of spina bifida,shouldinclude the following sonographic parameters:
direct imaging of the spine (frontal, sagittal view)
sagittal view: intracranial translucency, brain stem, cisterna magna
axial view: cerebral peduncles, aqueduct of Sylvius
(Level of recommendation B, level of evidence 1a, strong consensus 10/10) (Fig. 15)
Fig. 15.
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Cleft lip and palate(CLP) is detectable @11 – 13+6weeks of gestation in 65% or 96% of cases through observation of a maxillary gap (isolated CLP vs. additional malformations).
The targeted examination, e.g., if there is a prior history cleft lip and palate,shouldinclude the following sonographic parameters:
mid-sagittal plane showing the maxilla and maxillary gap
frontal and oblique plane with visualization of the retronasal triangle
axial view of the maxilla
(Level of recommendation B, level of evidence 2b, strong consensus 10/10) (Fig. 16)
Fig. 16.
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Sonographic markers such as nuchal translucency and flow through the tricuspid valve and the ductus venosusshouldbe used to carry outindirect screeningfor fetalcardiac defectsand should be combined with a four-chamber view.
(Level of recommendation B, level of evidence 4, strong consensus 10/10)
4.6 Indirect vs. direct screening for cardiac defects
Findings of increased NT, reverse flow through the tricuspid valve and/or in the ductus venosus or an abnormal four-chamber viewshouldlead totargeted fetal echocardiographycarried out by a specialist.
(Level of recommendation A, level of evidence 1+, strong consensus 10/10)
Fetal echocardiographyin 11 – 13+6GWshouldconsist of an examination of the heart using standard scanning planes and color Doppler.
(Level of recommendation B, level of evidence 1+, strong consensus 10/10)
Fetal echocardiographyin 11 – 13+6GWshouldinclude the following scanning planes using B-mode imaging and color Doppler:
cardiac position
cardiac axis
four-chamber view
right ventricular outflow tract
left ventricular outflow tract
three vessel trachea view with aortic and ductal arches
search for ARSA (optional)
(Level of recommendation A, level of evidence 1a, strong consensus 10/10) (Fig. 17)
Fig. 17.
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4.7 Diagnostic screening for malformations in the second trimester after early ultrasound scan for malformations in the first trimester of pregnancy
Diagnostic screening for malformations at 11 – 13+6GWmustbe followed by organ screening in the second trimester of pregnancy @18 – 23 weeks of gestation.
(Level of recommendation A, level of evidence 1b, strong consensus 10/10)
4.8 Importance of ultrasound scans to detect malformations @11 – 13+6weeks of gestation vs. in 18 – 23 weeks of gestation: benefit for the parents
4.9 Psychological aspects of first-trimester screening
Prior to carrying out first trimester screening, the pregnant womanshouldbe informed about possible psychological and emotional consequences ofabnormal findings.
(Level of recommendation B, level of evidence 1a, strong consensus 10/10)
Note
The guideline will be published simultaneously in the official journals of both professional societies (i.e., Geburtshilfe und Frauenheilkunde for the DGGG and Ultraschall in der Medizin/European Journal of Ultrasound for the DEGUM).
Footnotes
Conflict of InterestSee also the long version of the guideline:https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/085-002
References
- See also the long version of the guideline:https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/085-002</uri>
Geburtshilfe Frauenheilkd. 2024 Oct 1;84(10):928–941. [Article in German]
Zusammenfassung
In dieser umfassenden AWMF 085-002 S2e-Leitlinie „Ersttrimester Diagnostik und Therapie @11 – 13+6Schwangerschaftswochen“ werden die qualitativ hochwertigen Studien und Publikationen bzw. die vorliegende Evidenz (Evidence Tables) systematisch analysiert und Empfehlungen formuliert (Empfehlungsgrad, Evidenzgrad, Konsensstärke).
Die LL behandelt zum Zeitpunkt 11 – 13+6Schwangerschaftswochen folgende Themen: rechtliche Grundlagen, Screening für Fehlbildungen, Screening für Chromosomenstörungen, Qualitätssicherung und Audit, Screening für Präeklampsie und FGR, Screening für Frühgeburt, Screening für Abnormal Invasive Placenta (AIP) und Placenta Accreta Spectrum (PAS), Screening für Insertio velamentosa und Vasa praevia, Screening für Diabetes mellitus und LGA. Der Zeitpunkt 11 – 13+6Schwangerschaftswochen ermöglicht die Suche nach Schwangerschaftsproblemen. Gelöst ist die Suche nach Fehlbildungen, Chromosomenstörungen und Plazentaproblemen (hoher Blutdruck und Eiweißausscheidung, intrauterine Wachstumsretardierung). ZumTeil gelöst ist die Suche nach Placenta percreta und Vasa praevia. Ungelöst ist die Suche nach Glukosestoffwechselstörungen und Frühgeburt.
Für einen Teil der Probleme existieren im ersten Trimenon Lösungsansätze, die Eltern können intensiv beraten werden; die Wahrscheinlichkeit, dass sich ein Schwangerschaftsproblem später manifestiert, kann hinausgezögert und gesenkt werden. Dies macht die Untersuchung für die Entscheidungsfindung bezüglich des besten Managements (Intervalle der Follow-up-Untersuchungen und Prävention) unverzichtbar. Besteht keine Therapie bzw. wird ein Schwangerschaftsabbruch erwogen, kann dieser mit viel niedrigeren Komplikationsraten als im zweiten Trimenon angeboten werden. In den meisten Fällen sind weiterführende Untersuchungen nicht erforderlich und die Eltern können beruhigt werden. Eine erneute Untersuchung um 20 Schwangerschaftswochen zur Vervollständigung der Fehlbildungsdiagnostik wird empfohlen.
Hinweis:Die Leitlinie wird gleichzeitig in den offiziellen Zeitschriften beider Fachgesellschaften (d.h. Ultraschall in der Medizin/European Journal of Ultrasound für die DEGUM und Geburtshilfe und Frauenheilkunde für die DGGG) veröffentlicht.
Schlüsselwörter: Ersttrimester-Screening, Nackentransparenz, Chromosomenstörungen, Fehlbildungen, Präeklampsie
1 Geltungsbereich und Zweck
1.1 Zielsetzung und Fragestellung
Die rasche Entwicklung sonografischer, biochemischer und molekularer Methoden zwischen 11 – 13+6Schwangerschaftswochen (SSW) hat erforderlich gemacht, dass Vorschläge für ein strukturiertes und qualitätsgesichertes Vorgehen vorgelegt werden, um Patientinnen bestmögliche Beratung, Diagnostik und Prävention anbieten zu können.
Fragestellung: klare leicht verständliche Informationen zu liefern, was derzeit an Diagnostik verfügbar ist bezüglich:
Fehlbildungen,
Chromosomenstörungen,
Plazentationsstörungen (Präeklampsie, Wachstumsretardierung, Fruchttod, Fehlgeburt),
Frühgeburt,
abnormal invasiver Plazenta (AIS)/Placenta-accreta-Spektrum (PAS),
Insertio velamentosa, Vasa praevia,
Diabetes mellitus und Makrosomie,
wie die Leistungsfähigkeit einzelner sonografischer, biochemischer und molekularer Komponenten ist und was das derzeit vorgeschlagene Standardvorgehen sowie ein optionales Vorgehen ist, Informationen darüber zu geben, wie die spätere Manifestation von Risiken, die im ersten Trimenon als erhöht identifiziert wurden, durch prophylaktische Maßnahmen verringert werden können und Informationen darüber zu geben, wie ein individuell zugeschnittenes Management der Schwangerschaft aussieht.
2 Einleitung
2.1 Screening und Diagnostik @11 – 13+6Schwangerschaftswochen
Das Ziel des Ersttrimester-Screenings zwischen 11+0–13+6 SSW ist die Identifikation von Risikofaktoren, die zum einen eine weiterführende Diagnostik und zum anderen eine Intervention zu einem frühen Zeitpunkt der Schwangerschaft in einer selbst selektierten Population ermöglichen.
Screening wird hier als Angebot verstanden, anlasslos und freiwillig (opportunistisch) eine Untersuchung wahrzunehmen.
Dies schließt die Anamnese, Ultraschall, biochemische, biophysikalische und genetische Faktoren der Mutter und des Fetus ein.
Das hier vorgelegte Konzept ist evidenzbasiert und ist nicht Inhalt der Mutterschaftsrichtlinien.
Das Ersttrimester-Screening erfolgt qualitätsgesichert.
Die Leitlinie soll den Betreuenden einen systematischen Überblick über die derzeitigen Möglichkeiten zum Zeitpunkt 11+0–13+6 SSW geben.
Wann?
11+0–13+6 SSW (SSL45 – 84 mm)
Wer?
Fachärzte für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, die die in dieser LL beschriebenen Standards erfüllen (Arztvorbehalt).
Ultraschall-Geräteausstattung
Minimalegerätetechnische Voraussetzungensollenbeachtet werden:
Real-Time, Gray-Scale, Ultraschall(2D, B-Bild),
Farb-Doppler(Power Doppler),gepulster Doppler
M-Mode
transabdominale Ultraschallköpfe(elektronische und/oder mechanische Curved Array bzw. lineare, breitbandig, Frequenzbereich 3,0 – 7,5 MHz), ggfs.
transvaginale Ultraschallköpfe(elektronische und/oder mechanische, breitbandig, hochfrequent (4,0 – 10,0 MHz)
einstellbareAcoustic-Power-Kontrolle, Standardparameter(TIs, TIb, MI)
FreezeundOnline-Zoom-Fähigkeit
Video-Cine-Loop-Fähigkeit
elektronische Caliper (minimale Diskrimination0,1 mm)
Speicher- und Druckmöglichkeiten für Bilder
regelmäßige technische Überprüfung (s. a. Ultraschallvereinbarung)
(EK, starker Konsens 10/10)
Dokumentation
Die Aufklärung und schriftliche Einwilligung in die Untersuchung ist zu dokumentieren.
Sicherheitsaspekte des Ultraschalls
ALARA-Prinzip (As Low As Reasonably Achievable)
Vorgehen, wenn die Untersuchung nicht dem Standard dieser Leitlinien folgend durchgeführt werden kann
Wenn die Untersuchung nicht entsprechend dem Standard dieser Leitlinie durchgeführt werden kann:
solldie Patientin an eine Stelle überwiesen werden, wo die Untersuchung entsprechend dieser LL durchgeführt werden kann,
die Patientinsolldetailliert darüber informiert werden, was ein Ersttrimester-Screening ist:
Beratung vorundnachder Untersuchung
Suche nachFehlbildungen
Suche nachPräeklampsie und Wachstumsrestriktion,
Suche nachChromosomenstörungen
Suche nach weiterenSchwangerschaftsproblemen(bei Indikation)
und darüber, was diepotenziellen ErgebnisseundKonsequenzeneines ETS sind.
Die Beratungsollsicherstellen, dassjeder PatientineinErsttrimester-Screening entsprechend dem Standard in dieser Leitlinieangebotenwird.
Ist eines der Risiken nach ETS oder NIPT erhöht,solldie Schwangere rasch einer Institution zugeführt werden, die eine Abklärung durchführen kann, um unnötige Ängste zu vermeiden.
(EK, starker Konsens 11/11)
2.2 Mehrlingsschwangerschaften
Die AWMF 015 – 087 S2e-Leitlinie Überwachung und Betreuung von Zwillingsschwangerschaften (01.05.2020) [5] beschreibt, wie die Betreuung von Zwillingen erfolgen soll (Kapitel 3 folgende).
3 Rechtliche Grundlagen
3.1 Aufklärung und Beratung
Die Einhaltung des Facharztstandards bedeutet, dass Patientinnen, für die eine Leistung nicht selbst nach dem aktuellen Stand von Wissenschaft und Technik erbracht werden kann, an eine Institution geschickt werden, wo sie erbracht werden kann. Dies nicht zu tun, ist eine Standardunterschreitung und ist haftungsbegründend.
Deutschland
Gendiagnostikgesetz (GenDG), Mutterschaftsrichtlinien, Patientenrechtegesetz (PRG), Schwangerschaftskonfliktgesetz (SchKG), Bürgerliches Gesetzbuch (BGB)
Österreich
Mutter-Kind-Pass, Gentechnikgesetz (GTG)
Schweiz
Bundesgesetz über genetische Untersuchungen beim Menschen (GUMG),
Eidgenössische Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV)
Expertenbrief No. 52: Pränatale nicht-invasive Risikoabschätzung fetaler Aneuploidien
Expertenbrief No. 80: First trimester screening for preeclampsia
Empfehlungen zur Ultraschalluntersuchung in der Schwangerschaft
3.2 Schwangerschaftsabbruch
DeutschlandStrafgesetzbuch(StGB § 218)
ÖsterreichStrafgesetzbuch[§ 97 (1) Abs. 1sowieAbs. 2 – 3]
SchweizStrafgesetzbuch(§ 119, Abs. 1sowieAbs. 2)
GesetzeundRichtlinienfür die Durchführung des Ersttrimester-Screenings in Deutschland, Österreich und Schweiz.
Für das Ersttrimester-Screening sind folgende Gesetze und Richtlinien (RL) zu beachten:
Deutschland
Mutterschaftsrichtlinien [9]
Richtlinie vorgeburtliche Risikoabklärung/Untersuchung [7, 8]
Gendiagnostikgesetz (GenDG) [6]
Patientenrechtegesetz (PRG) § 630 BGB [10]
Schwangerschaftskonfliktgesetz (SchKG) [11]
Strafgesetzbuch (StGB§ 218a Absatz 2) [15]
Österreich
Mutter-Kind-Pass-Verordnung (BGBlII Nr. 470/2001) [18]
Gentechnikgesetz (GTG) [12]
Strafgesetzbuch (StGB§ 97) [16]
Schweiz
Bundesgesetz über genetische Untersuchungen beim Menschen (GUMG) [13]
Strafgesetzbuch (StGB§ 119) [17]
Eidgenössische Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) [19]
(starker Konsens 10/10)
4 Screening für Fehlbildungen @11 – 13+6 SSW (Biometrie und Anatomie)
Einige Fehlbildungen sind im ersten Trimenon immer erkennbar, einige teilweise und einige sind einer Diagnostik im ersten Trimenon noch nicht zugängig(direktes Screening)(Tab. 1und2).
Abb. 1.
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Abb. 2.
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4.1 Fetale Biometrie
Für dieDatierungdesSchwangerschaftsalterszwischen 11 – 13+6 SSW, basierend auf derScheitel-Steiß-Länge (SSL),sollendie Referenzwertkurven (Formeln) einer der folgenden 5 Autoren verwendet werden: Robinson et al., 1975, McLennan et al., 2008, Sahota et al., 2009, Verburg et al., 2008 oder Papageorghiou et al., 2014.
Die Messung derSSLsollimmerfür dieBestimmung des Schwangerschaftsaltersverwendet werden, außer bei IVF-Schwangerschaften.
HiersollderKonzeptionszeitpunktverwendet werden.
(Empfehlungsgrad A, Evidenzgrad 1a, starke Empfehlung 10/10)
Essollenzwischen 11 – 13+6 SSW gemessen werden:SSL, NT, BPD
Essolltenzusätzlich zwischen 11 – 13+6 SSW gemessen werden (optional):FHR, HC, AC, FL, NB, TR, DV, IT, UA, Cx
(Empfehlungsgrad EK, Evidenzgrad 5, starke Empfehlung 11/11)
Scheitel-Steiß-Länge (SSL) (Abb. 1)
Biparietaler Diameter (BPD) und Kopfumfang (HC) (Abb. 2)
Bauchumfang (AC) (Abb. 3)
Abb. 3.
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Femurlänge (FL) (Abb. 4)
Abb. 4.
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4.2 Fetale Anatomie
Überblick über den Fetus und die Plazenta
Fruchtwasser und Eihäute (Abb. 5)
Abb. 5.
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Kopf und Gehirn (Abb. 6)
Abb. 6.
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Gesicht
Nacken (Abb. 7)
Abb. 7.
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Thorax und Herz (Abb. 8)
Abb. 8.
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Gastrointestinaltrakt (Abb. 9)
Abb. 9.
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Bauchwand (Abb. 10)
Abb. 10.
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Nabelschnur (Abb. 11)
Abb. 11.
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Wirbelsäule (Abb. 12)
Abb. 12.
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Extremitäten (Abb. 13)
Abb. 13.
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Genitalien
Rolle des dreidimensionalen (3D) und 4D-Ultraschalls (Abb. 14)
Abb. 14.
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| 1Nach Aufklärung und Einwilligung (GenDG)/Zertifizierung durch die Fetal Medicine Foundation: NT, NB, TR, DV, Aa uterinae, Cx NB: Nasenbein, TR: Trikuspidalklappenfluss (Insuffizienz), DV: Ductus-venosus-Fluss (reverse A-Welle), IT: intrakranielle Transparenz, NS: Nabelschnur | ||
| Essollenzwischen 11 – 13+6 SSW für die frühe strukturierte Fehlbildungsdiagnostik folgende Einstellungen durchgeführt werden(obligatorisch): | Essolltenzwischen 11 – 13+6 SSW für die frühe strukturierte Fehbildungsdiagnostik folgende Einstellungen zusätzlich eingestellt werden(optional): | |
| Schädel u. Gehirn | Kalotte, Falx cerebri, Plexus chorioidei | intrakranielle Transparenz (IT), Hirnstamm |
| Gesicht | Profil | Augen, Kiefer, Lippen |
| Nacken | Nackentransparenz (NT)1 | Nasenbein (NB)1 |
| Wirbelsäule | Kontur | |
| Herz u. Thorax | Lage, Kontur, Vierkammerblick, Lungen | Ausflusstrakte (Farbe), Drei-Gefäß-Trachea-Blick, Trikuspidalklappenfluss (TR)1 |
| Abdomen | Magen, Bauchwand | Zwerchfell, Ductus-venosus-Fluss (DV)1, NS Arterien bds. der Harnblase |
| Extremitäten | Arme und Beine | Hände u. Füße (Femur, Tibia, Fibula, Humerus, Radius, Ulna) |
| Urogenitaltrakt | Harnblase | Nieren |
| Plazenta | Chorionizität, Amnionizität (Mehrlinge), Struktur | Lage, Ansatz der Nabelschnur, Aa.uterinae1 |
| (Empfehlungsgrad EK, starker Konsens 10/10) | ||
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4.3 Detektionsraten nicht chromosomaler Fehlbildungen
Das Screening für fetale Fehlbildungen in einer unselektierten Population unterscheidet Fehlbildungen, dieimmer erkennbarsind, solche, diepotenziell erkennbarsind, und solche, die einer Diagnostik im ersten Trimenonnoch nicht zugängigsind.
(Evidenzgrad 1a, starker Konsens 7/7) (Tab. 1und2)
Tab. 1 Detektionsraten für immer, potenziell und nicht entdeckbare Fehlbildungen zum Zeitpunkt 11 – 13+6Schwangerschaftswochen bei 488 chromosomal normalen Feten [43].
| immer entdeckbar | DR (%) | potenziell entdeckbar | DR (%) | nicht entdeckbar | DR (%) |
|---|---|---|---|---|---|
| Anenzephalie | 100 | fehlende Hand/Fuß | 77 | Balkenmangel | 0 |
| alobäre Holoprosenzephalie | 100 | Zwerchfellhernie | 50 | Kleinhirnwurmhypoplasie | 0 |
| Omphalozele | 100 | Skelettdysplasien | 50 | echogene Lungenläsionen | 0 |
| Gastroschisis | 100 | Polydaktylie | 60 | intestinale Obstruktion | 0 |
| Megablase | 100 | schwere Herzfehler | 34 | Nierenfehlbildungen | 0 |
| Body-Stalk-Anomalie | 100 | Gesichtsspalten | 5 | Klumpfüße | 0 |
| generalisierter Hydrops | 100 | offene Spina bifida | 14 |
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Tab. 2 Detektionsrate in einer neuren Studie für immer (linke Spalte) und in mehr als 50% entdeckbare Anomalien (mittlere Spalte) gegenüber selten entdeckbaren Anomalien (rechte Spalte) in 1720 (1,7%) Feten mit normalen Chromosomen [44].
| immer entdeckbar | DR (%) | häufig entdeckbar | DR (%) | selten entdeckbar | DR (%) |
|---|---|---|---|---|---|
| Anenzephalie | 100 | offene Spina bifida | > 50 | zerebrale Ventrikulomegalie | < 10 |
| alobäre Holoprosenzephalie | 100 | HLHS | > 50 | Balkenmangel | < 10 |
| Enzephalozele | 100 | AV-Kanal | > 50 | Lippenspalte (isoliert) | < 10 |
| Trikuspidal-/Pulmonalatresie | 100 | komplexe Herzfehler | > 50 | Lungenfehlbildungen | < 10 |
| Cantrellʼsche Pentalogie | 100 | links Isomerismus | > 50 | VSDs | < 10 |
| Herzektopie | 100 | urogenitale Obstruktion | > 50 | abdominale Zysten | < 10 |
| Omphalozele | 100 | Extremitätendefekte | > 50 | Nierenagenesie (unilateral) | < 10 |
| Gastroschisis | 100 | FADS | > 50 | multizystische Nieren | < 10 |
| Body-Stalk-Anomalie | 100 | letale Skelettdysplasien | > 50 | Hydronephrose | < 10 |
| Doppelnieren | < 10 | ||||
| Hypospadie | < 10 | ||||
| Klumpfüße | < 10 |
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Die Detektionsrate nicht chromosomaler struktureller Anomalien hängt u. a. von derPrävalenzschwerer Fehlbildungen im untersuchten Kollektiv ab.
Sie liegt bei 32% in Low-Risk- und 60% in High-Risk-Kollektiven.
(Evidenzgrad 1a, starker Konsens 10/10)
4.4 Detektionsraten: strukturiertes vs. nicht strukturiertes vs. fehlendes Untersuchungsprotokoll
Wenn eine frühe strukturierte Fehlbildungsdiagnostik durchgeführt wird,solltesie nach einem zuvorfestgelegten Protokollerfolgen.
(Empfehlungsgrad B, Evidenzgrad 1a, starker Konsens 10/10) (Tab. 3, 4und5)
Tab. 3 Detektionsraten von Fehlbildungen/schweren Fehlbildungen in Abhängigkeit von einer Low-Risk-, High-Risk- oder unselektierten Population [42].
| Subgruppe | Population | Anomalien (n/100 Feten) | Sensitivität (%) | Diagnose @11 – 13+6 SSW (%) |
|---|---|---|---|---|
| (Zahlen in Klammern sind 95%-Konfidenzintervall [KI]) | ||||
| 1 | schwereFehlbildungen/Low Riskunselektiert | 1,01 (0,95 – 1,07) | 46,10 (36,88 – 55,46) | 53,47 (43,42 – 63,37) |
| 2 | alleFehlbildungen/Low Riskunselektiert | 1,81 (1,72 – 1,90) | 32,35 (22,45 – 43,12) | 41,10 (32,13 – 50,38) |
| 3 | alleFehlbildungen/High Risk | 6,55 (5,66 – 7,52) | 61,18 (37,71 – 82,19) | 66,29 (43,47 – 85,69) |
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Tab. 4 Minimalanforderungen an einen Ersttrimester-Ultraschall @11+0–13+6Schwangerschaftswochen nach ISUOG [2] (Abb. 1bis13und Abb. 1 im 2. Teil der Leitlinie).
| Region | Minimalanforderungen an eine Ersttrimester-Ultraschalluntersuchung |
|---|---|
| allgemeine Aspekte | Einlingsschwangerschaft/Mehrlinge |
| Kopf und Gehirn |
|
| Nacken | median-sagittale Ebene des Kopfes und Nackens (Profil)
|
| Herz | axiale Ebene des Herzens, Vierkammerblick
|
| Abdomen | axiale Ebenen
|
| Extremitäten | 4 Extremitäten mit je 3 Segmenten darstellbar |
| Plazenta | normales Aussehen ohne zystische Strukturen |
| Biometrie | sagittal: Scheitel-Steiß-Länge und Nackentransparenz axial: BPD |
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Tab. 5 Anatomische Strukturen, die potenziell durch eine strukturierte fetale Ultraschalluntersuchung @11+0–13+6 SSW nach ISUOG untersuchbar sind [2] (Abb. 1bis13und Abb. 1 im 2. Teil der Leitlinie).
| Region | Strukturen, die durch eine detaillierte anatomische Untersuchung nach Bedarf in sagittalen, axialen oder koronaren Ebenen darstellbar sind |
|---|---|
| Kopf u. Gehirn |
|
| Gesicht u. Nacken |
|
| Thorax |
|
| Herz |
|
| Abdomen |
|
| Wirbelsäule |
|
| Extremitäten |
|
| Plazenta |
|
| Fruchtwasser u. Amnion |
|
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EinProtokollfür eine frühe strukturierte Fehlbildungsdiagnostiksolltemindestens einschließen:
Biometrie, Kopf, Gehirn, Gesicht, Nackentransparenz, Wirbelsäule, Extremitäten, Thorax, Herz, Abdomen, Placenta mit Nabelschnur und Fruchtwasser
(Empfehlungsgrad A, Evidenzgrad 1a, starker Konsens 10/10)
Folgende Fehlbildungen können @11 – 13+6 SSW nahezu immer erkannt werden undsolltendaher diagnostiziert werden:
Akranius/Exenzephalie/Enzephalozele (groß)
alobäre Holoprosenzephalie
Omphalozele
Gastroschisis
Body-Stalk-Anomalie/Ectopia cordis
Megazystis
(Empfehlungsgrad A, Evidenzgrad 2b, starker Konsens 10/10)
4.5 Indirektes vs. direktes Screening für Fehlbildungen
DieSpina bifida apertakann @11 – 13+6 SSW mittels indirekter Parameter wie der intrakraniellen Transparenz in bis zu 79% erkannt werden.
Eine gezielte Untersuchung, z. B. bei Vorgeschichte einer Spina bifida,solltefolgende sonografische Parameter einschließen:
direkte Darstellung der Wirbelsäule (frontal, sagittal)
sagittal: intrakranielle Transparenz, Hirnstamm, Cisterna magna
axial: Pedunculi cerebri, Aquaeductus Sylvii
(Empfehlungsgrad B, Evidenzgrad 1a, starker Konsens 10/10) (Abb. 15)
Abb. 15.
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Lippen-Kiefer-Gaumenspalten(LKG) können @11 – 13+6 SSW durch die Maxillalücke in 65% bzw. 96% erkannt werden (isolierte LKG-Spalte vs. zusätzliche Fehlbildungen).
Eine gezielte Untersuchung, z. B. bei Vorgeschichte einer Lippen-Kiefer-Gaumenspalte,solltefolgende sonografischen Parameter einschließen:
Profil Ebene mit Maxilla und Frontalraum Abstand
frontal-schräge Ebene mit Darstellung des retronasalen Dreiecks
axiale Einstellung der Maxilla
(Empfehlungsgrad B, Evidenzgrad 2b, starker Konsens 10/10) (Abb. 16)
Abb. 16.
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Für dasindirekte Screeningfür fetaleHerzfehlersolltensonografische Marker wie die Nackentransparenz sowie die Flüsse über der Trikuspidalklappe und im Ductus venosus verwendet und mit einem Vierkammerblick kombiniert werden.
(Empfehlungsgrad B, Evidenzgrad 4, starker Konsens 10/10)
4.6 Indirektes vs. direktes Screening für Herzfehler
Der Befund einer erhöhten NT, eines reversen Flusses über der Trikuspidalklappe und/oder im Ductus venosus bzw. eines abnormalen Vierkammerblickessollteeinegezielte fetale Echokardiografiedurch einen Spezialisten nach sich ziehen.
(Empfehlungsgrad A, Evidenzgrad 1+, starker Konsens 10/10)
Diefetale Echokardiografie@11 – 13+6 SSWsollteeine Untersuchung des Herzens in standardisierten Schnittebenen unter Verwendung des Farb-Dopplers einschließen.
(Empfehlungsgrad B, Evidenzgrad 1+, starker Konsens 10/10)
Diefetale Echokardiografie@11 – 13+6 SSWsolltefolgende Schnittebenen im B-Bild und mit Farb-Doppler einschließen:
Lage des Herzens
Herzachse
Vierkammerblick
rechtsventrikulärer Ausflusstrakt
linksventrikulärer Ausflusstrakt
Drei-Gefäß-Trachea-Blick mit Aorten- und Ductusbogen
Suche nach ARSA (optional)
(Empfehlungsgrad A, Evidenzgrad 1a, starker Konsens 10/10) (Abb. 17)
Abb. 17.
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4.7 Fehlbildungsdiagnostik im zweiten nach frühem Ersttrimester-Fehlbildungsultraschall
Nach einer Fehlbildungsdiagnostik zum Zeitpunkt 11 – 13+6 SSWsollein Organscreening im zweiten Trimenon @18 – 23. SSW folgen.
(Empfehlungsgrad A, Evidenzgrad 1b, starker Konsens 10/10)
4.8 Bedeutung des Fehlbildungsultraschalls @11 – 13+6 SSW vs. @ 18 – 23 SSW: Benefit für die Eltern
4.9 Psychologische Aspekte des Ersttrimester-Screenings
Vor der Durchführung eines Ersttrimester-Screeningssolltedie Schwangere über mögliche psychische und emotionalen Folgen der Entdeckung einesauffälligen Befundesinformiert werden.
(Empfehlungsgrad B, Evidenzgrad 1a, starker Konsens 10/10)
Hinweis
Die Leitlinie wird gleichzeitig in den offiziellen Zeitschriften beider Fachgesellschaften (d. h. Geburtshilfe und Frauenheilkunde für die DGGG und Ultraschall in der Medizin/European Journal of Ultrasound für die DEGUM) veröffentlicht.
